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CONOCIENDO UN POCO ACERCA DEL CÁNCER DE MAMA

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INTRODUCCIÓN: Es el cáncer más común en el sexo femenino, se estima que en 2008 se diagnosticaron 1.38 millones de nuevos casos (23% de todos los cáncer ocurridos en mujeres), siendo a nivel global la 2da causa de cáncer (10.9% de todos los Cánceres en ambos sexos), a pesar de que las tasas de incidencia son más elevadas en países desarrollados, se espera que también aumenten las tasas de incidencia en los países en vía de desarrollo; es la segunda causa de muerte en el sexo femenino, solo superado por pulmón 15 vs 18%, su tasa de mortalidad oscilando entre el 6 y el 29 por cada 100,000 mujeres. De manera general es la 5ta causa de muerte por cáncer (458,000 muertes).

En México, se estima que esta es la neoplasia más frecuente (21.1%), que causa la mayor tasa de mortalidad por cáncer en las mujeres (13.3%), la tasa de incidencia es de 27.2 x 100,000 y la de mortalidad de 10.1 x 100,000.  En la población quintanarroense se reporta una tasa de mortalidad de 12.7 x 100,000, siendo este estado el # 23 en cuanto a defunciones por cáncer de mama registradas en todo el país.

Se ha destacado un incremento de la mortalidad de cáncer de mama-entre los tumores malignos-en las mujeres Mexicanas, lo que desde hace varias décadas ha sido constante, por tal razón desde 2006 se ha convertido en un problema de salud pública en el país, que incita a tomar medidas en cuanto a concientización sobre métodos de tamizaje y auto exploración, con la finalidad de encontrar población de alto riesgo y tumores en etapas más tempranas, así impactando en los porcentajes de sobrevida y disminuyendo las tasas de mortalidad, utilizando menos recursos económicos en terapias menos agresivas y por ende menos mutilantes para la población femenina.

CAUSAS: su etiología es desconocida, pero se considera una enfermedad multifactorial, donde juegan un papel importante factores modificables y otros no, dentro de los cuales podemos mencionar factores hormonales, reproductivos y hereditarios, aunque en su mayoría son tumores esporádicos y a pesar de que los avances de la genética han demostrado la base hereditaria para un subgrupo, de manera hereditaria, solo representa el 5-10% de todos los casos de cáncer de mama.

Dentro de los factores de riesgo modificables, se encuentra la dieta, la adiposidad (acúmulo de tejido adiposo o grasa, principalmente en el abdomen), la actividad física, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el uso de hormonas en la menopausia.

El efecto de la dieta podría atribuirse a la falta de antioxidante de ciertos alimentos y su influencia en la respuesta inflamatoria e inmune sobre el ciclo celular y la reparación del DNA; a la desintoxicación metabólica y a la estimulación por factores de crecimiento, así como potencial anti estrogénico (contra hormonas femeninas) de ciertos alimentos.

A pesar de que los estudios epidemiológicos prospectivos no han encontrado una causa directa de la dieta y la asociación con el cáncer de mama, la mayoría de estudios se han realizado en países occidentales donde el factor dietético es limitante en cuanto a la variabilidad de exposición.

Muchos estudios prospectivos (a lo largo del tiempo) se asocian de manera lineal con el consumo de alcohol y el riesgo de cáncer de mama, entre 3-10% por cada bebida adicional al día (10gm alcohol/día).

ESCRUTINIO: como se define el escrutinio o tamizaje: es una prueba en una población asintomática, que distingue a personas que tienen la enfermedad, de las que no la tienen, no es un examen diagnóstico.

Va a disminuir la mortalidad de cáncer de mama en 20-35% en las mujeres de 50-69 años, teniendo menos impacto en mujeres de 40-49 años, solo un 10% de los cáncer de mama son ocultos mastográficamente, por lo que en la población en general se recomienda un examen clínico anual y una mastografía de escrutinio anual a partir de los 40 años cada año, en la población de alto riesgo se recomienda evaluación de manera particular, según la edad de presentación y el factor de riesgo existente, ofreciendo además de mastografía;  otros opciones de imagen como la Resonancia de mamas, una valoración clínica  más estrecha .

A finales de los 90´s cuando el cáncer de mama se consideró un serio problema de salud pública, se hizo norma oficial mexicana en 1994 incluir un estudio mastográfico cada 2 años a mujeres de más de 40 años que tuviesen factores de riesgo.

Pero en el 2000 la secretaria de salud solo contaba con 63 mastógrafos, por lo que solo podía cubrirse un 0.77% de la población femenina mayor a 40 años y se ha invertido en adquisición de mastógrafos, de tal manera que para el 2006 ya habían 413 equipos en todo el país en instituciones públicas, cifras que en la última década ha continuado en incremento.

AUTOEXPLORACIÓN: uno de sus puntos importantes es detectarlo de manera temprana, se recomienda de manera sistemática y mensual a partir de los 18 años, 7 días después de terminado el ciclo menstrual. En 70% de las veces esta enfermedad es detectada por la paciente y si esta se detecta a tiempo, puede ser curada en un 90% de los casos, por lo que es de vital importancia que la población femenina conozca de manera detallada como debe de auto explorarse.

Pasos para aprender a Auto explorarse:

  1. Pararse frente a un espejo, brazos descansados a los lados, lugar bien iluminado, relajado y tranquilo, vamos a valorar la simetría de las glándulas (igualdad de las mamas), los contornos, coloración, zonas de hundimiento, y/o retracción de la piel y del pezón.

  2. Colorar las manos en la cadera o cintura y valorar lo mismo del paso anterior.

  3. Debemos dividir de manera imaginaria el seno en 4 partes; 2 superiores y 2 inferiores, 2 externas y 2 internas, para poder palpar, con su mano derecha explorará su mama izquierda y viceversa, usando la parte palmar de su mano, en forma sutil en círculos o de arriba hacia abajo, iniciar palpando los cuadrantes internos, posteriormente los externos y finalmente la axila, además de las zonas por encima y debajo de las clavículas, al final debe realizarse exploración del pezón, haciendo presión en este para visualizar si hay salida de secreciones transparente, sanguinolentas, purulentas o blanquecinas.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: se basa en un triple abordaje, donde está conformado por una revisión clínica detallada donde se valora la glándula, visualizando alteraciones en el tamaño, forma, coloración, dismetrías (desigualdad), edema(hinchazón), cambios de la piel de la mama, inversión del pezón, se debe palpar ambas mamas de manera circular  en busca de nódulos, masas o lesiones palpables, tomando en cuenta el tamaño, si son dolorosas o no, si es blanda o dura y si se encuentran fijas a los planos profundos, esto se realiza de manera sentada, con los brazos arriba, como acostadas hacia el costado de la mama que se va a evaluar, se inicia desde el pezón hasta evaluar completamente cada glándula, posteriormente se realiza revisión de cada una de las axilas, región infra y supra clavicular ( por debajo y encima de las clavículas), buscando nódulos (ganglios), debe describirse la cantidad, forma, tamaño, consistencia, fijación o no a planos profundos, si son o no dolorosos a la palpación.

Posterior al examen físico, se recomiendan estudios de imágenes como la mastografía con alta sensibilidad y especificidad, diagnosticando más de 40% de los tumores menores de 1cm, el ultra sonido indicado en pacientes jóvenes principalmente, como complemento de la mastografía y/o para guía en tomas de biopsias, la resonancia magnética para la población de alto riesgo, en tumores ocultos, en pacientes con carcinoma lobulillal insitu, enfermedad de Paget, valorar respuesta a la quimioterapia neo adyuvante, en mujeres jóvenes o la población con mutación genética.  También se utilizan los estudios tomográficos como soporte a la estadificación, al igual que la gammagrafía ósea, y el PET CT que es un estudio mucho más complejo que nos va a servir además para valorar respuesta a los tratamientos neo adyuvantes y poder tomar en consideración tratamientos más conservadores.

Por último para complementar lo requerido para el diagnóstico de esta enfermedad; están los estudios Histo patológicos que nos van a permitir decidir el tipo de tratamiento oncológico, conocer el comportamiento de la enfermedad y el pronóstico que va a tener cada una de las pacientes. Este se obtiene mediante una muestra del tejido realizándose con aguja gruesa dirigido por  estudios ya sea ultrasonido, tomografía o tomosíntesis. Se complementa todo lo anterior con estudios de laboratorios, en los que se solicitan marcadores tumorales, algunos de los que no son específicos para el cáncer de mama.

TRATAMIENTO: Siendo este una problemática de salud pública donde 1 de 8 mujeres lo padecerá, debemos conocer cuales alternativas estratégicas para su manejo tenemos, sabiendo que tratándose de una enfermedad multifactorial, el tratamiento en un gran porcentaje será multi disciplinario.

Para determinar el orden de los tratamientos, se deben de evaluar adecuadamente cada uno de los pacientes, etapificándolos y buscando factores pronósticos en los reportes histopatológicos. En etapas tempranas, se obtienen mayores porcentajes de sobre vidas, mejor control tumoral, con tratamientos menos agresivos y menos costosos.

La cirugía denominada: Mastectomía, que es un procedimiento en el cual se retira la glándula mamaria afectada del pecho, es la tratamiento estándar en pacientes con cáncer de mama, pero sus indicaciones han cambiado en los últimos años, esta se considera curativa, si se logra realizar antes de que la enfermedad se haya extendido de manera sistémica, se va a acompañar de disección ganglionar de la axila, siempre y cuando exista riesgo de enfermedad a este nivel.  Es el tratamiento de elección en enfermedad avanzada, en paciente con enfermedad en etapa temprana este se recomienda si es decisión de la paciente.

Hablando de otra modalidad terapéutica, está la cirugía conservadora de mama; en el siglo XIX se creía que era una enfermedad loco-regional, que se diseminaba a través del músculo y de los vasos linfáticos, pero en 1994 se demostró que los tumores pequeños que eran diagnosticados de manera precoz podían ser curables con una cirugía conservadora y posteriormente en Europa se agregó la reconstrucción inmediata, aumentando los resultados cosméticos de la población superviviente y por ende incrementando la calidad de vida de estas mujeres.

La quimioterapia o tratamiento sistémico puede ser utilizada antes de la cirugía buscando hacer los tumores más pequeños, disminuir la posibilidad de enfermedad sistémica y las micro metástasis, haciendo posible mas tasas de cirugías conservadoras, menos tratamientos agresivos, mayores tasas de sobre vida y de control de la enfermedad; posterior a la cirugía también es una recomendación  disminuyendo el riesgo de recurrencias. También existe para el manejo de esta patología los bisfosfonatos, la hormonoterapia y la terapia blanco, dando un mejor ámbito a los resultados oncológicos obtenidos y opciones de manejo para estas pacientes.

En cuanto a la radioterapia, es un tratamiento que se utiliza de manera adyuvante (posterior a la cirugía) o de forma radical (como único tratamiento), cuando hay posibilidades que posterior a la cirugía hayan riesgos elevados de recurrencia,  en caso de que las pacientes no puedan ser llevadas a un tratamiento quirúrgico o de quimioterapia.

Referencias
  1. Globocan 2012 v 1.2, Cancer incidence and mortality worldwide: IARC CancerBase num 10 international agency for research on cancer, 2010 (accesed 2010), at http://globocan.iarc.fr/
  2. Organización mundial de la salud, carga mundial de morbilidad, 2004. Ginebra 2008 (consultado 2011 julio 7), disponible en: http://www.who.int/Healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004uptdate_fullpdf
  3. Volgestein B. KK: the genetic basis of huuman cáncer. 2a edición. Nueva York McGraw-Hill, r2002.
  4. Narod SA, Foulkes WD. BRCA1 and BRCA2: 1994 and beyond. Nat. Rev. Cancer 2004;4(9) 665-76dra
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