Un apoyo incondicional: "Tips" para la Certificación de Establecimiento de Atención Médica del Consejo de Salubridad General

Del 14 al 16 de marzo, 2011, el Hospital Galenia recibió la visita de los Auditores del Consejo de Salubridad General como parte de la evaluación para la obtención de la Certificación de Hospitales. Esta acción culmina una gestión que para el Galenia empezó hace algo más de dos años, cuando se inició el proceso de alinear su sistema de atención médica a los estándares establecidas por el Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. A continuación, el Cuerpo de Gobierno del Hospital Galenia ha decidido por medio de su página de internet ,hacer algunas recomendaciones que ayuden a los hospitales o centros de atención de salud en dicho proceso de certificación.

Esperamos que esta información adicional, sea de ayuda en la búsqueda de la mejor y mayor seguridad de nuestros pacientes.

Manuel Vargas Montero
Director Administrativo Financiero
Hospital Galenia

ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

ACC  Acceso y Continuidad de la Atención

La política de transferencia o traslado de pacientes debe ser acorde al estándar ACC.2,  que solicita la descripción de cómo se asegura la organización que las transferencias dentro del mismo establecimiento se lleven a cabo de manera adecuada y oportuna por medio de políticas y procedimientos específicos que garanticen la coordinación de todo el equipo multidisciplinario y a su vez la continuidad de la atención; asimismo, debe incluir los elementos solicitados por el  estándar ACC.4  que se refiere a cómo se llevarán a cabo los traslados fuera del establecimiento de acuerdo a las  necesidades del paciente y que al menos incluya los siguientes elementos:

• El modo en que se transfiere la responsabilidad entre proveedores y unidades de atención,
• los criterios sobre cuándo es adecuado un traslado a otro establecimiento,
• quién es responsable del paciente durante el traslado, y
• qué debe hacerse cuando no es posible un traslado  a otro establecimiento.

AOP   Evaluación de Pacientes

La identificación de los factores psicológicos, socioeconómicos y de valores y creencias enfocado a centrar la atención con las necesidades del paciente debe hacerse de manera estandarizada  en formatos de registró de evaluación o como el hospital considere adecuado hacerlo y efectivo, pero no debe perderse la visión de hacerlo sistemático; cabe destacar que debe ser asignado el personal responsable de esta gestión, en política y perfil de puesto.

Debe cumplirse con una valoración de tamizaje del riesgo nutricional a todos los pacientes de manera que permita identificar aquellos usuarios que de acuerdo a su grado de riesgo es necesario que sean evaluados de una manera más exhaustiva.

Debe cumplirse con una valoración funcional de manera estandarizada y sistemática, a todos los pacientes, que permita identificar el grado de dependencia de los pacientes y solicitar una valoración más exhaustiva cuando sea indicado de acuerdo al riesgo.

En la valoración de pacientes de Enfermería debe contar con parámetros de requerimientos para la planeación del alta, y deben ser evaluados de manera inicial como lo solicita el estándar  AOP.1.8.1  de manera que en estos pacientes la planificación del alta se realice lo más pronto posible durante el proceso de atención con el propósito de garantizar la continuidad de la atención en el momento del egreso.

La valoración del dolor debe realizarse de manera estandarizada y sistemática, tanto en la valoración inicial como en las revaloraciones, así mismo debe ser consistente acerca de cada cuando es necesario revalorar al paciente.

En las descripciones del puesto debe ser especificado las responsabilidades de quienes realizan las valoraciones y revaloraciones en los pacientes tal como lo solicita el estándar AOP.3 en el caso del personal de enfermería, médicos y personal de nutriología.

COP  Atención  de Pacientes

Las políticas que deben guiar la atención multidisciplinaria y coordinada de los pacientes y servicios de alto riesgo en toda la organización, que corresponden a los estándares de COP.3.1 a COP.3.9 (salvo excepciones de tipo de atención del hospital), deben incluir los elementos solicitados en el propósito del estándar de manera estricta:

• la forma en que tendrá lugar la planificación , incluida la identificación de diferencias entre poblaciones adultas  y pediátricas, a la paciente obstétrica u otras consideraciones especiales;
• la documentación necesaria para que el equipo de atención trabaje y se comunique de manera efectiva;
• las consideraciones de consentimiento especial, si correspondiera;
• los requisitos de control del paciente;
• las competencias o aptitudes especiales del personal involucrado en el proceso de atención; y
• la disponibilidad y el uso de equipo especializado.

Por ejemplo, la política acerca de la atención de pacientes inmunodeprimidos  e infectocontagiosos no solo puede referirse a las técnicas de aislamiento; en el caso de las políticas que guían la atención de los pacientes con quimioterapia, no solo debe referirse al proceso de preparación y administración de quimioterapia como protocolo o procedimiento sino a todo lo concerniente a la atención específica de quimioterapia. Cabe recalcar que el propósito de estas políticas  de servicios y pacientes de alto riesgo es guiar la atención a este tipo de pacientes en todo el establecimiento desde su ingreso hasta su egreso, de manera sistemática, integrada y multidisciplinaria.

MMU  Manejo  y uso de Medicamentos

Las políticas del Plan Maestro de Manejo y Uso de Medicamentos deben están muy bien descritas y socializadas (educadas en la práctica).

Es importante mencionar que todos los capítulos de la Certificación pretenden la implementación de un específico sistema de seguridad de paciente, ya sea en Manejo y Uso de Medicamentos, Prevención y Control de Infecciones, Gestión y Seguridad de la Instalación, etc. Este sistema debe concebirse como un conjunto de procesos, procedimientos, protocolos o elementos interrelacionados que conforman totalidad sistematizada encauzada hacia el objetivo común de lograr la seguridad del paciente.  Estos sistemas requieren de designación de equipo de responsables, evaluaciones de control y acciones que mejora que hagan una integración como un solo sistema de medicación enfocado a calidad y la seguridad del paciente.  Al no haber revisiones del sistema (evidencia contundente de prueba documental), supongamos de manejo y uso de medicamentos con el propósito de identificar y analizar riesgos y áreas de oportunidad para mejorar la seguridad y calidad de todo el sistema, se podría percibir como el cumplimiento aislado de los estándares, más no la implementación de un proceso sistémico.

Debe existir un protocolo adecuado de criterios para incluir o eliminar medicamentos de cuadro básico no incluye la seguridad, riesgos la seguridad, riesgos ni efectividad del medicamento.

Debe haber un proceso que permita controlar la respuesta de los pacientes a los medicamentos, recién añadidos al cuadro básico, realizando un proceso para controlar la idoneidad de la indicación, la forma en que se prescribe el fármaco y cualquier evento adverso asociado con él.

Las funciones del personal de enfermería, sea cual sea la categoría, deben estar de acuerdo al perfil del puesto.  En la práctica podría detectarse funciones no acordadas o indicadas en el perfil del puesto.

PFE  Educación del Paciente y de su Familia 

Debe haber evidencia de un sistema de la educación otorgada al paciente y familiares.

ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN

QPS Mejora de la Calidad y Seguridad

El evento centinela debe incluir la cirugía incorrecta tal como lo solicita el estándar (QPS.5) que señala a la cirugía incorrecta como el tercer elemento indispensable de esta definición.

Debe existir una evaluación global y completa que incluya riesgos de seguridad del paciente y de seguridad hospitalaria que permita priorizarlos y seleccionar de manera colaborativa alguno de esos riesgos para analizarlo con una herramienta proactiva que permita diseñar o rediseñar procesos que permitan reducir el riesgo de que un evento ocurra tal como lo establece el estándar QPS.10.  La forma podrá incluir comité (responsable), sesiones, acuerdos y acciones de evaluación y mejora (documentación comprobatoria). 

PCI  Prevención y Control de Infecciones

Conforme a la política del hospital no deben encontrarse soluciones en desuso como Benzal, y Benjuí, en las diferentes áreas de atención médica del hospital.

Procedimiento que asegure de la calidad de la esterilización del equipo sometido a tiempos de treinta minutos, y para asegurar la esterilización de las cargas sometidas a quince minutos como son tubos y cristal, entre otros.

GLD  Gobierno Liderazgo y Dirección

Las evaluaciones del personal deben contar con criterios específicos para evaluar el desempeño del Cuerpo de Gobierno y Directivos.  Pueden utilizarse metas y objetivos que se deben alcanzar durante un cierto tiempo (metas anules).  Para el personal técnico debe haber criterios y pruebas del desempeño del personal, tanto teórico como práctico.

SQE Calificaciones y Educación del Personal

Debe cumplirse con evaluaciones del desempeño al personal clínico (médicos del hospital, Médicos de Staff, personal de enfermería, nutrióloga, químicos  de laboratorio y personal de Imagenología que atención directa a los pacientes), que sea acorde a sus competencias y a las funciones específicas que desempeña.

Debe cumplirse con un protocolo para autorizar o limitar de manera específica los servicios o procedimientos clínicos, que de acuerdo a sus competencias, les está permitido prestar, a los médicos del staff y del hospital.

MCI  Manejo de la Comunicación y la Información

El Consentimiento Informado debe señalar el acto médico autorizado, los riesgos beneficios y posibles complicaciones específicas en el caso de los procedimientos quirúrgicos, invasivos y de alto riesgo; además de indicar los riesgos, beneficios y alternativas específicas en el caso de la anestesia y sedación lo cual establece la NOM-168 del expediente clínico.

Protocolo de Aseguramiento de Confidencialidad del Expediente Clínico (MCI.7) que debe establecer niveles y adecuación de accesibilidad y disposición de profesionales de la salud.

Protocolo de Aseguramiento de la privacidad y confidencialidad en la información y datos generados por la organización (el propósito del estándar MCI.10 es describir como se asegura la privacidad y confidencialidad en la información y datos generados por la organización).

Es importante que en las áreas de servicio en general y administrativas no se encuentre ningún tipo de documento obsoleto (caduco) que haya sufrido una modificación más reciente, o bien, además las políticas deben ser acorde a los documentos actualizados vigentes, y no tener contraposiciones (general para toda la documentación de prueba).

GESTION Y SEGURIDAD DE LA INSTALACION (FMS)

Durante la Auditoria este Capítulo no tuvo ninguna observación, de hecho hubo una mención de reconocimiento por la implementación y maduración del sistema como aspecto positivo, algo que se logro durante un proceso de implementación de dos años. Luego de la Auditoria, los siguientes aspectos siguientes fueron los más sujetos a revisión durante la gestión de los auditores del Consejo de Salubridad General. Se detallan:

I PARTE

1. Implementación de un enfoque de sistema de seguridad de las instalaciones, formado por acciones concretas enfocadas en planificación, gestión y control, educación, análisis y mejora continua.

2. Identificación de riesgos de la instalación, en todos los planes del Capítulo. Todos estos riesgos son documentados con inventarios de diversa índole, tales como inventario de equipo médico, de materiales peligrosos, de desechos peligrosos, de desastres naturales, de epidemias (según histórico), de requerimientos de capacitación y educación del personal, de sistemas de servicios básicos, etc.

3. La implementación del Capítulo tiene un enfoque de "reducción del riesgo hospitalario de la instalación". Se implementan acciones dentro de los planes muy específicas en cuanto a la eliminación del riesgo, y en su defecto a la minimización y control del mismo.

4. Prueba documental del involucramiento del Cuerpo de Gobierno y Directores en la implementación e conocimiento de los programas del FMS. Entiéndase designaciones, avances de implementación, mejoras continuas, etc.

5. Creación de un Comité Interno de Protección Civil

6. Evidencia clara y documentada de fuentes alternas de abastecimiento de agua potable y consumo. De igual forma para el abastecimiento alterno de energía eléctrica.

7. Prueba documentada en bitácora de la Planta de Emergencia, no solo inspección, sino la prueba del equipo.

8. Capacitación de conocimientos teóricos y prácticos del personal de Servicios Básicos en cuanto al manejo de RPBI en toda la instalación.

9. La evidencia de un programa de capacitación de Gestión y Seguridad de la Instalación dentro del Plan Anual de Capacitación a cargo de Recursos Humanos, y que incluya todos los requerimientos del Capítulo.

10. Análisis de la calidad del agua de servicios (caso del Hospital Galenia) y aguas residuales (desecho seguro para el medio ambiente).

11. Protocolo de gestión en caso de contaminación de agua de servicio (Plan B de respuesta).

12. Clausula de calidad en todos los contratos, convenios o acuerdos con empresas subrogadas.

13. Protocolo de Desecho de Mercurio. Forma de recolección en las áreas de servicio.

14. Verificación de conformación de brigadas de emergencias con personal durante el turno nocturno.

15. Identificación de Tableros de Breaks (centros de cargas) deben estar debidamente cerrados por seguridad (revisión en todas las áreas), y con nomeclatura de acuerdo a Norma.

16. Las llaves de control de gases medicinales en válvulas de seccionamiento de los ramal de gases, que se encuentran colocados en toda la instalación, deben estar cerradas por seguridad contra una mala manipulación.

17. Areas de servicio de Cuarto de Máquina, Gases Medicinales, Subestación, Cámaras de RPBI u otra del capítulo, deben estar cerradas como señal de control de acceso.

18. Documentación del Simulacro Anual de Incendios de las gestiones antes, durante y después.

19. Altura de colocación de extintores de incendios.

20. Colocación adecuada de las mangueras de hidrantes contra incendios

21. Comprobación del seguimiento de las inspecciones de infraestructura, no solo la implementación, sino que la verificación clara de seguimiento de mejoras de la infraestructura productos de las inspecciones.

22. Socialización o educación del personal del porque el Hospital implementa un Programa de Eliminación de Tabaquismo.

23. Se realizan muchas pruebas de entrevista al personal para verificar capacitación, educación y rol del personal ante un incendios o desastre dentro de las instalaciones, se valoro mucho la respuesta de participación del personal en el simulacro de incendios (confirman fecha y hora de realizada, así como la experiencia implementada), respuesta de ejecución del simulacro de código rosa (robo o extravío de infantes) y la uniformidad de las respuesta del personal (denota unidad en la capacitación oportuna y veraz).

24. Es importante una carpeta de permisos y licencias hospitalarias bien documentada y presentada.

25. Expediente del Personal bien documentado y comprobatorio: Biomédico, Jefe de Mantenimiento, Supervisores de Mantenimiento, Coordinador del Capítulo, en este caso fue el Director Administrativo Financiero, Responsable del Manejo de RPBI (Encargado de Servicios Básicos), Encargado de Seguridad y Jefe de Recursos Humanos.